मेडिकेयर अपील: प्रक्रिया कैसे काम करती है और इसका उपयोग कब करना है

• जब मेडिकेयर आपके कवरेज के बारे में कोई निर्णय लेता है तो आपको एक सूचना मिलेगी।
• आप एक निर्णय की अपील कर सकते हैं मेडिकेयर आपके कवरेज के बारे में या कवरेज के लिए कीमत के बारे में बनाता है।
• आपकी अपील यह बताती है कि आप मेडिकेयर के फैसले से सहमत क्यों नहीं हैं।
• यह एक डॉक्टर या अन्य प्रदाता से आपके अपील के मामले का समर्थन करने वाले साक्ष्य प्रदान करने में मदद करता है।

ऐसा कई बार हो सकता है जब मेडिकेयर किसी वस्तु, सेवा या परीक्षण के लिए आपके कवरेज से इनकार करता है। आपको इस निर्णय से औपचारिक रूप से असहमत होने और मेडिकेयर को इसे बदलने के लिए प्रोत्साहित करने का अधिकार है।

इस प्रक्रिया को मेडिकेयर अपील कहा जाता है।

आप मेडिकेयर के कवरेज के फैसले से असहमत क्यों हैं, इसकी व्याख्या के साथ एक अपील फॉर्म भी जमा कर सकते हैं। मेडिकेयर आपकी अपील की समीक्षा करेगा और एक नया निर्धारण करेगा।

इस लेख में, हम इस बारे में अधिक बात करेंगे कि मेडिकेयर अपील क्या है, जब आप एक फाइल कर सकते हैं, और ऐसा कैसे करें।

मेडिकेयर अपील क्या है?

एक मेडिकेयर सदस्य के रूप में, आपके पास निश्चित सुरक्षा के अधिकार हैं जो आपको आवश्यक स्वास्थ्य सेवाओं तक पहुंच सुनिश्चित करने के लिए हैं।

यदि आप मेडिकेयर कवरेज के फैसले से असहमत हैं तो उनमें से एक को कार्रवाई करने का अधिकार है। इसे एक अपील कहा जाता है, और आप इसे मेडिकेयर के प्रत्येक भाग के बारे में चिंताओं के लिए उपयोग कर सकते हैं, जिसमें शामिल हैं:

• मेडिकेयर पार्ट ए, जो अस्पताल बीमा है
• मेडिकेयर पार्ट बी, जो चिकित्सा बीमा है
• मेडिकेयर पार्ट सी, जिसे मेडिकेयर एडवांटेज भी कहा जाता है
• मेडिकेयर पार्ट डी, जो कि प्रिस्क्रिप्शन ड्रग कवरेज है

आप कुछ अलग स्थितियों में एक अपील का उपयोग कर सकते हैं, जैसे कि किसी परीक्षण या सेवा के लिए कवरेज से इनकार करना या यदि आपने कोई विलंब शुल्क लगाया है जो आपको लगता है कि त्रुटि है।

स्थिति कोई भी हो, आपको अपना मामला मेडिकेयर साबित करने की आवश्यकता होगी।

इसका मतलब है कि आपको अपने डॉक्टर या अन्य स्वास्थ्य प्रदाताओं से प्रलेखित साक्ष्य एकत्र करने की आवश्यकता होगी जो अपील करने के आपके कारण का समर्थन करते हैं। आप इसे अपने अपील फॉर्म के साथ मेडिकेयर में भेजेंगे।

अपील की प्रक्रिया के पांच स्तर हैं। प्रत्येक स्तर एक अलग समय सारिणी के साथ एक अलग समीक्षा प्रक्रिया है। आपको प्रत्येक स्तर पर अपील का अनुरोध करना होगा।

यदि आपकी अपील पहले स्तर पर सफल है, या आप अपनी अपील को अस्वीकार करने के लिए मेडिकेयर के तर्क से सहमत हैं, तो आप वहां रुक सकते हैं। हालाँकि, यदि आपकी अपील को अस्वीकार कर दिया गया और आप तर्क से सहमत नहीं हैं, तो आप अगले स्तर पर जा सकते हैं।

मैं कब अपील दायर करूंगा?

जब आप मेडिकेयर अपील दायर कर सकते हैं तो दो मुख्य समय होते हैं:

• जब मेडिकेयर किसी सेवा या वस्तु के लिए आपके कवरेज को अस्वीकार या समाप्त कर देता है
• यदि आपको कोई जुर्माना लगाया गया है जो आपके मासिक प्रीमियम पर जोड़ा गया है

कवरेज इनकार

आप अपील दायर कर सकते हैं यदि मेडिकेयर ने आपके कवरेज के बारे में निर्णय लिया है जो आपको लगता है कि त्रुटि है। यदि आपकी अपील सफल होती है, तो निर्णय उलटा या संशोधित किया जाएगा।

जब आप अपील कर सकते हैं तब टाइम्स में स्थितियों को शामिल किया जा सकता है:

• आपको किसी आइटम, सेवा, या आपके द्वारा दिए गए पर्चे के लिए पूर्व प्राधिकरण से वंचित किया गया था जो आपको लगता है कि कवर किया जाना चाहिए।
• आपको एक आइटम, सेवा, या आपके द्वारा पहले से प्राप्त पर्चे के लिए कवरेज से वंचित किया गया था और लगता है कि कवर किया जाना चाहिए।
• आपके द्वारा कवर की गई वस्तु, सेवा, या नुस्खे के लिए आपसे अधिक राशि वसूल की गई, जो आपके हिसाब से सटीक है।
• आपकी योजना किसी ऐसी वस्तु, सेवा, या नुस्खे के लिए भुगतान करना बंद कर देती है जो आपको लगता है कि अभी भी आवश्यक है।
• आप पर नामांकन में देरी का जुर्माना लगाया गया था लेकिन पिछले कवरेज में था।
• आपको एक आय से संबंधित मासिक समायोजन राशि (IRMAA) का आकलन किया गया था जो आपको लगता है कि सटीक नहीं है।

कुछ कारण हैं जो मेडिकेयर आपके कवरेज से इनकार कर सकते हैं, जिनमें शामिल हैं:

• आपका आइटम, सेवा, या नुस्खे चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं है।
• आप आइटम, सेवा, या पर्चे को कवर करने के लिए पात्रता आवश्यकताओं को पूरा नहीं करते हैं।
• मेडिकेयर कभी भी वस्तु, सेवा, या नुस्खे को कवर नहीं करता है।

मेडिकेयर कभी शामिल नहीं होता है, तो आप एक अपील के साथ भी कवरेज प्राप्त करने में सक्षम नहीं होंगे।

हालाँकि, यदि आपको लगता है कि आपका आइटम, सेवा, या परीक्षण चिकित्सकीय रूप से आवश्यक है या आप आवश्यकताओं को पूरा करते हैं, तो आप अपील कर सकते हैं। आपकी अपील में वह कारण शामिल होगा जो आपको लगता है कि मेडिकेयर ने गलत कवरेज निर्णय लिया है।

उदाहरण 1

मान लीजिए कि आप भौतिक चिकित्सा प्राप्त कर रहे हैं और एक नोटिस मिला है जिसमें कहा गया है कि मेडिकेयर अब इसे कवर नहीं करेगा। इस मामले में, मेडिकेयर ने निष्कर्ष निकाला है कि आपकी शारीरिक चिकित्सा अब चिकित्सकीय रूप से आवश्यक नहीं थी।

यदि आप और आपका डॉक्टर मानते हैं कि आपको अभी भी भौतिक चिकित्सा की आवश्यकता है, तो आप अपने चिकित्सक से चिकित्सीय आवश्यकता को सत्यापित कर सकते हैं। जब आप अपील दायर करते हैं तो आप यह दस्तावेज़ प्रदान करते हैं।

उदाहरण 2

कुछ परीक्षण, स्क्रीनिंग और निवारक देखभाल हैं जो मेडिकेयर 100 प्रतिशत तक कवर करेंगे जब आप कुछ आवश्यकताओं को पूरा करते हैं।

मान लें कि आपको अपना वार्षिक फ़्लू शॉट मिला है, जो आमतौर पर पूरी तरह से कवर होता है। आपको बाद में 20 प्रतिशत भाग B के सिक्के की राशि का बिल मिला। आप शुल्क की अपील कर सकते हैं। आपको यह साबित करने की आवश्यकता है कि आपने टीके के लिए 100 प्रतिशत कवर की आवश्यकताएं पूरी की हैं।

दंड

आप उन फैसलों को भी अपील कर सकते हैं जो आपके मासिक प्रीमियम को प्रभावित करते हैं। जब आप B या भाग D के लिए साइन अप करते हैं, तो आपके द्वारा लगाए गए किसी भी विलंब नामांकन दंड में शामिल हैं।

जब आप पहले पात्र या स्थान पर समान रूप से पर्याप्त कवरेज करते हैं, तो आप किसी भाग या बी भाग के लिए साइन अप नहीं करते हैं, तो मेडिकेयर एक देर से नामांकन जुर्माना वसूलता है।

यदि आपके पास किसी अन्य स्रोत से कवरेज है, जैसे कि नियोक्ता स्वास्थ्य योजना, लेकिन आपसे अभी भी देर से जुर्माना वसूला जाता है, तो आप अपील कर सकते हैं। आपको यह साबित करने की आवश्यकता होगी कि आपके पास इन दंडों से बचने के लिए मेडिकेयर पार्ट बी या पार्ट डी के बराबर था।

आपका प्रीमियम उस IRMAA राशि से भी प्रभावित हो सकता है, जिसका आपने पार्ट B या पार्ट D. के लिए मूल्यांकन किया था। IRMAAs आपके अतिरिक्त बी या पार्ट डी प्रीमियम के ऊपर दिए गए अधिभार जोड़ दिए जाते हैं। उन्हें आपकी आय और संसाधनों के आधार पर सौंपा गया है, जैसा कि 2 साल पहले आपके कर रिटर्न पर रिपोर्ट किया गया था।

यदि आपको लगता है कि मेडिकेयर आपकी आय का सही आकलन नहीं करता है, तो आप एक IRMAA अपील कर सकते हैं।

अपील दायर करने की प्रक्रिया क्या है?

अपील दायर करने के लिए आपके पास मेडिकेयर इनकार या जुर्माना से 120 दिन है।

मेडिकेयर आपको लिखित में बताएगा कि क्या आपके कवरेज से इनकार कर दिया गया है या आपको दंड का आकलन नहीं किया गया है। आपको प्राप्त होने वाला नोटिस आपको अपील दर्ज करने के लिए उठाए जाने वाले कदमों की जानकारी देगा।

कुछ मामलों में, आप एक तेज़ अपील को दर्ज करेंगे। तेज अपील तब लागू होती है जब आपको सूचित किया जाता है कि मेडिकेयर अब देखभाल को कवर नहीं करेगा:

• एक अस्पताल में
• एक कुशल नर्सिंग सुविधा पर
• एक पुनर्वास सुविधा पर
• धर्मशाला में
• एक होम हेल्थकेयर एजेंसी द्वारा

यदि आपको लगता है कि आप बहुत जल्द छुट्टी पा रहे हैं तो आप इस नोटिस को अपील कर सकते हैं।

आपका नोटिस आपको बताएगा कि आपके राज्य के लाभार्थी और परिवार केंद्रित देखभाल गुणवत्ता सुधार संगठन (BFCC-QIO) से कैसे संपर्क करें। BFCC-QIO आपकी अपील की सुविधा को सूचित करेगा और आपके मामले की समीक्षा करेगा।

अस्पताल के मामले में, बीएफसीसी-क्यूआईओ को अपना निर्णय लेने के लिए 72 घंटे का समय होगा। जब बीएफसीसी-क्यूआईओ द्वारा आपके मामले की समीक्षा की जा रही है तो एक अस्पताल आपको छुट्टी नहीं दे सकता।

नर्सिंग सुविधाओं या अन्य रोगी देखभाल सेटिंग्स के मामले में, आपको अपना कवरेज समाप्त होने से कम से कम 2 दिन पहले एक सूचना मिलेगी। बीएफसीसी-क्यूआईओ को छुट्टी देने से पहले आपको कारोबारी दिन के अंत तक अपना फैसला करना होगा।

अन्य सभी अपीलों के लिए, आपको मानक अपील प्रक्रिया से गुज़रना होगा, जिसे हम आगे बढ़ेंगे।

आपको एक आधिकारिक सूचना मिली है

कुछ अलग-अलग नोटिस हैं जो आपको मेडिकेयर से प्राप्त हो सकते हैं जो एक अपील को बंद कर देगा। कुछ सामान्य नोटिस में शामिल हैं:

• गैर-लाभकारी संस्था (एबीएन) का अग्रिम लाभार्थी नोटिस। एक ABN आपको बताता है कि एक आइटम, सेवा, या पर्चे को कवर नहीं किया जाएगा या अब कवर नहीं किया जाएगा।
• कुशल नर्सिंग सुविधा अग्रिम लाभ सूचना (SNF ABN)। एक एसएनएफ एबीएन आपको यह बताता है कि मेडिकेयर अब एक कुशल नर्सिंग सुविधा में आपके प्रवास को कवर नहीं करेगा। आपके कवरेज समाप्त होने से कम से कम 2 दिन पहले आपको हमेशा यह सूचना मिलेगी।
• शुल्क के लिए सेवा अग्रिम लाभार्थी सूचना। यह सूचना आपको बताती है कि आपसे ली गई सेवा के लिए आपसे शुल्क लिया जाएगा।
• चिकित्सा लाभ से बहिष्करण की सूचना। यह सूचना आपको बताती है कि मेडिकेयर द्वारा एक सेवा को कवर नहीं किया गया है।
• चिकित्सा कवरेज के इनकार की सूचना (एकीकृत इनकार सूचना)। यह सूचना आपको बताती है कि मेडिकेयर द्वारा सभी या किसी सेवा का हिस्सा कवर नहीं किया जाएगा। इस नोटिस का उपयोग मेडिकेयर एडवांटेज योजनाओं द्वारा किया जाता है।
• अस्पताल द्वारा जारी नॉनकवरेज की सूचना (HINN)। एक HINN आपको यह बताता है कि आपका अस्पताल में रहना अब मेडिकेयर द्वारा कवर नहीं किया जाएगा।
• मेडिकेयर नॉनवेज की सूचना। इससे आपको पता चलता है कि मेडिकेयर अब एक कुशल नर्सिंग सुविधा, पुनर्वास सुविधा, धर्मशाला, या होम केयर एजेंसी से आपकी असंगत देखभाल को कवर नहीं करेगा।
• मेडिकेयर सारांश नोटिस। यह आपके सभी हाल के मेडिकेयर बिलों और दावों को दिखाता है। यह आपको दिखाएगा कि मेडिकेयर ने क्या भुगतान किया है और आपने जो भी सेवाएं प्राप्त की हैं उसके लिए आपने क्या भुगतान किया है।
• प्रारंभिक IRMAA निर्धारण। एक IRMAA निर्धारण आपको अपने पार्ट बी और पार्ट डी मासिक प्रीमियम के अलावा, आपकी आय या संसाधनों के आधार पर आपको भुगतान की जाने वाली राशि की जानकारी देता है।

अपील शुरू करना

आपको गैर-सेवा के लिए नोटिस प्राप्त करने के 120 दिनों के भीतर अपील करनी होगी। आपको मिलने वाला नोटिस आपको बताएगा कि आपको किस फॉर्म को भरना है और इसे भेजने के लिए पता।

आम तौर पर, आप एक भरें:

• जब आप मेडिकेयर भागों ए या बी के बारे में कोई निर्णय लेते हैं, तो पुनर्निर्धारण अनुरोध प्रपत्र
• जब आप मेडिकेयर पार्ट डी के बारे में कोई निर्णय लेते हैं तो मॉडल कवरेज निर्धारण अनुरोध फॉर्म
• यदि आप अपने मेडिकेयर एडवांटेज प्लान प्रदाता द्वारा लिए गए निर्णय को अपील कर रहे हैं तो योजना-विशिष्ट रूप

कोई फर्क नहीं पड़ता कि आप किस फॉर्म को भरते हैं, आपको अपने दावे के बारे में कुछ जानकारी शामिल करनी होगी:

• तुम्हारा नाम
• आपका मेडिकेयर नंबर
• आपके द्वारा अपील की जा रही गैर-पुनर्प्राप्त वस्तु या सेवा
• इस बारे में जानकारी कि आप क्यों मानते हैं कि सेवा को कवर किया जाना चाहिए
• किसी भी सबूत के लिए आपको अपने दावे का समर्थन करना होगा

आप इसी सूचना के साथ मेडिकेयर को एक पत्र भी भेज सकते हैं। आपका डॉक्टर या अन्य स्वास्थ्य सेवा प्रदाता आपको सहायक साक्ष्य प्राप्त करने में मदद करने में सक्षम होना चाहिए। इसमें निम्न बातें शामिल हो सकती हैं:

• परीक्षा के परिणाम
• निदान
• प्रमाणपत्र

आपके द्वारा भेजी जाने वाली सभी सूचनाओं पर अपना नाम और मेडिकेयर नंबर अवश्य लिखें। आपको अपना अपील अनुरोध भेजने के 60 दिनों के भीतर प्रतिक्रिया मिलनी चाहिए।

अपील के स्तर

मेडिकेयर अपील प्रक्रिया के पांच स्तर हैं।

पहले स्तर को पुनर्वितरण कहा जाता है। यह वह जगह है जहां आपका प्रारंभिक अपील अनुरोध जाएगा। पुनर्निर्धारण चिकित्सा प्रशासक ठेकेदार द्वारा नियंत्रित किया जाता है। वे आपके द्वारा भेजी गई सभी सूचनाओं की समीक्षा करेंगे और निर्धारित करेंगे कि आपके आइटम, सेवा, या पर्चे को कवर किया जाए या नहीं।

आप प्रक्रिया 1 के स्तर पर रोक सकते हैं, या यदि आप अभी भी मेडिकेयर के फैसले से असहमत हैं, तो इसे जारी रखें। अन्य स्तर हैं:

• पुनर्विचार। स्तर 2 पर, एक योग्य स्वतंत्र ठेकेदार आपकी अपील की समीक्षा करता है।आपको पुनर्विचार के लिए एक अनुरोध भरने की आवश्यकता होगी और इसमें आपके द्वारा स्तर 1 पर किए गए निर्णय से असहमत होने के कारण का विस्तृत विवरण शामिल होगा। आपको ये परिणाम 60 दिनों के भीतर प्राप्त होंगे।
• प्रशासनिक कानून न्यायाधीश (ALJ) के साथ अपील दायर करना। स्तर 3 पर, आपके पास अपने मामले को न्यायाधीश के सामने प्रस्तुत करने का मौका होगा। आपको अपने स्तर 2 के निर्णय से असहमत होने के कारण एक अनुरोध फ़ॉर्म भरना होगा। अगर यह एक निर्धारित डॉलर की राशि तक पहुँच जाता है, तो आपकी अपील केवल स्तर 3 तक बढ़ जाएगी।
• चिकित्सा सुनवाई और अपील की समीक्षा का कार्यालय। अपील बोर्ड 3 स्तर पर किए गए ALJ निर्णय की समीक्षा करेगा। आप इसे एक फॉर्म भरकर और बोर्ड को भेजकर अनुरोध कर सकते हैं। यदि बोर्ड 90 दिनों के भीतर आपके मामले को नहीं सुनता है, तो आप स्तर 5 पर जा सकते हैं।
• संघीय न्यायालय (न्यायिक)। संघीय अदालत द्वारा आपकी अपील को सुनने के लिए आपको एक निर्धारित राशि पर विवाद करने की आवश्यकता होगी। यह अंतिम अपील स्तर है।

मैं शिकायत कैसे दर्ज करूं?

• यदि आपकी शिकायत आपको मेडिकेयर प्रदाता से प्राप्त सेवा के बारे में है, तो BFCC-QIO से संपर्क करें।
• यदि आपकी शिकायत आपके मेडिकेयर प्लान के बारे में है, तो मेडिकेयर कंप्लेंट फॉर्म का उपयोग करें।
• यदि आपको अपनी शिकायत के लिए मदद चाहिए, तो मुफ्त सलाह और सहायता के लिए अपने स्थानीय राज्य स्वास्थ्य बीमा सहायता कार्यक्रम (SHIP) से संपर्क करें।

टेकअवे

• आपके पास निर्णय लेने का अधिकार है मेडिकेयर आपके कवरेज के बारे में बनाता है।
• आपको यह प्रमाण देने की आवश्यकता होगी कि आपकी नॉनकवर की गई वस्तु, सेवा, या परीक्षण को कवर किया जाना चाहिए या जुर्माना गलत है।
• यदि मेडिकेयर आपके अस्पताल में रहने, कुशल नर्सिंग सुविधा, या अन्य inpatient सेटिंग में रुकना बंद कर देता है, तो आप एक तेज़ अपील प्राप्त कर सकते हैं।
• आप 60 दिनों के भीतर अपनी अपील के बारे में फैसला सुनेंगे।