चिकित्सा और निजी बीमा: क्या आप दोनों कर सकते हैं?

• मेडिकेयर और निजी बीमा दोनों संभव है।
• यदि आपके पास नियोक्ता-प्रदान की गई योजना, COBRA, या TRICARE के तहत कवर हैं, तो आपके पास दोनों हो सकते हैं।
• यदि आपके पास मेडिकेयर और निजी बीमा दोनों हैं, तो इस बारे में दिशानिर्देश हैं कि कौन सा प्रदाता आपकी स्वास्थ्य सेवा के लिए सबसे पहले भुगतान करता है।

स्वास्थ्य बीमा आपके जीवन के दौरान आपके द्वारा किए गए विभिन्न चिकित्सा खर्चों की लागत को कवर करता है। सामान्यतया, दो प्रकार के स्वास्थ्य बीमा हैं:

• निजी। ये स्वास्थ्य बीमा योजनाएं निजी कंपनियों द्वारा पेश की जाती हैं। बहुत से लोग अपने नियोक्ताओं द्वारा प्रदान की गई समूह योजना के माध्यम से निजी स्वास्थ्य बीमा प्राप्त करते हैं।
• जनता। सार्वजनिक स्वास्थ्य बीमा योजनाएं सरकार द्वारा वित्त पोषित हैं। एक सार्वजनिक स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम का एक उदाहरण मेडिकेयर है। अन्य में मेडिकेड और वेटरन के अफेयर्स लाभ शामिल हैं।

अमेरिकी जनगणना ब्यूरो की हालिया रिपोर्ट के अनुसार, 68 प्रतिशत अमेरिकियों के पास निजी स्वास्थ्य बीमा के कुछ रूप हैं। केवल 34.1 प्रतिशत के पास सार्वजनिक स्वास्थ्य बीमा है, जिसमें 18.1 प्रतिशत शामिल हैं जो मेडिकेयर में नामांकित हैं।

कुछ मामलों में, आप निजी स्वास्थ्य बीमा और मेडिकेयर का एक साथ उपयोग कर सकते हैं। यह देखने के लिए पढ़ते रहें कि मेडिकेयर के साथ निजी बीमा कैसे और कब काम कर सकता है।

मेडिकेयर के साथ निजी बीमा कैसे काम करता है?

स्वास्थ्य बीमा आपको कई प्रकार के चिकित्सा खर्चों का भुगतान करने में मदद करता है। 2016 के शोध के अनुसार, मेडिकेयर निजी बीमा के साथ स्वास्थ्य सेवाओं पर कम खर्च के साथ जुड़ा हुआ है।

एक ही समय में निजी बीमा और मेडिकेयर दोनों करना संभव है।

जब आपके पास दोनों होते हैं, तो लाभों के समन्वय नामक एक प्रक्रिया निर्धारित करती है कि कौन सा बीमा प्रदाता पहले भुगतान करता है। इस प्रदाता को प्राथमिक भुगतानकर्ता कहा जाता है।

एक बार भुगतान आदेश निर्धारित हो जाने के बाद, कवरेज इस तरह काम करता है:

1. प्राथमिक भुगतानकर्ता किसी भी कवर की गई सेवाओं के लिए भुगतान करता है, जब तक कि कवरेज की सीमा समाप्त नहीं हो जाती।
2. प्राथमिक भुगतानकर्ता द्वारा कवर की जाने वाली लागत के लिए द्वितीयक भुगतानकर्ता भुगतान करता है; हालाँकि, यह अभी भी सभी लागतों को कवर नहीं कर सकता है।

प्रदाता जो प्राथमिक भुगतानकर्ता है, वह आपके द्वारा दिए गए निजी बीमा के प्रकार और साथ ही आपकी व्यक्तिगत स्थिति पर निर्भर कर सकता है। कुछ मामलों में, मेडिकेयर प्राथमिक भुगतानकर्ता हो सकता है - दूसरों में, यह द्वितीयक भुगतानकर्ता हो सकता है।

क्या तुम्हें पता था?

निजी बीमा कंपनियां मेडिकेयर के कुछ हिस्सों का प्रबंधन करती हैं, जिनमें शामिल हैं:

• मेडिकेयर पार्ट सी, जिसे मेडिकेयर एडवांटेज के नाम से भी जाना जाता है
• मेडिकेयर पार्ट डी, जो कि प्रिस्क्रिप्शन ड्रग कवरेज है
• मेडिकेयर पूरक बीमा, जिसे मेडिगैप भी कहा जाता है

हालांकि इन योजनाओं को निजी बीमा माना जा सकता है, लेकिन जो कंपनियां इन्हें पेश करती हैं, उन्हें मेडिकेयर द्वारा अनुमोदित होना चाहिए और मेडिकेयर द्वारा निर्धारित नियमों का पालन करने के लिए सहमत होना चाहिए। इस वजह से, उन्हें अभी भी चिकित्सा कार्यक्रम का एक हिस्सा माना जाता है।

मेडिकेयर के साथ आपके पास अन्य प्रकार के कवरेज क्या हो सकते हैं?

जब आप एक ही समय में निजी बीमा और मेडिकेयर कर सकते हैं, तो कई अलग-अलग स्थितियां हैं। यदि आपके पास यह हो सकता है:

• एक नियोक्ता के माध्यम से कवरेज। यह संभव है कि जब आप मेडिकेयर के लिए योग्य हों, तब भी आपके पास अपने नियोक्ता के माध्यम से निजी बीमा होगा।
• आपके पति या पत्नी के निजी स्वास्थ्य बीमा के तहत कवरेज। आपके पास मेडिकेयर हो सकता है और आपके जीवनसाथी के नियोक्ता द्वारा प्रदान की गई एक समूह योजना में शामिल किया जा सकता है
• कोबरा। अपने रोजगार समाप्त होने के बाद COBRA आपको अस्थायी रूप से निजी बीमा कवरेज रखने की अनुमति देता है। यदि आप अपने पति या पत्नी के निजी बीमा और उनके रोजगार समाप्त होते हैं, तो आप अपना कवरेज भी रखेंगे।
• TRICARE। TRICARE सेना और उनके आश्रितों के सक्रिय और सेवानिवृत्त सदस्यों के लिए कवरेज प्रदान करता है। यदि आपके पास हो तो आप TRICARE और मेडिकेयर दोनों कर सकते हैं:
  • 65 वर्ष या अधिक आयु के हैं और मेडिकेयर पार्ट बी में नामांकित हैं
  • विकलांगता, अंत चरण वृक्क रोग (ESRD), या एमियोट्रॉफ़िक लेटरल स्क्लेरोसिस (ALS) हैं और मेडिकेयर पार्ट ए और पार्ट बी दोनों में नामांकित हैं।
  • मेडिकेयर हैं और TRICARE के साथ एक सक्रिय कर्तव्य सेवा सदस्य पर निर्भर हैं

आपकी सेवाओं और दवाओं के लिए सबसे पहले कौन भुगतान करता है?

अब जब हमने देखा है कि आपके पास मेडिकेयर और निजी बीमा दोनों हो सकते हैं, तो चर्चा करें कि प्रत्येक स्थिति में कौन पहले भुगतान करता है।

आपके पास अपने नियोक्ता या पति या पत्नी के नियोक्ता के माध्यम से निजी बीमा कवरेज है

जब आप मेडिकेयर के लिए पात्र होते हैं, तब भी आपके पास नियोक्ता द्वारा प्रदान की गई निजी बीमा कवरेज हो सकती है। सामान्यतया, जब आप चिकित्सा के लिए पात्र होते हैं:

• 65 वर्ष या उससे अधिक आयु के हैं
• एक योग्यता विकलांगता है
• ESRD या ALS का निदान प्राप्त करें

मेडिकेयर आपके समूह योजना के कवरेज के साथ कैसे काम करता है, यह आपकी विशेष स्थिति पर निर्भर करता है, जैसे:

• अगर आपकी उम्र 65 या उससे अधिक है 20 या अधिक कर्मचारियों वाली कंपनियों में, आपका समूह स्वास्थ्य योजना पहले भुगतान करता है। 20 से कम कर्मचारियों वाली कंपनियों में, मेडिकेयर पहले भुगतान करता है।
• यदि आपके पास विकलांगता या एएलएस है। 100 या अधिक कर्मचारियों वाली कंपनियों में, आपका समूह स्वास्थ्य योजना पहले भुगतान करता है। जब किसी कंपनी में 100 से कम कर्मचारी होते हैं, तो मेडिकेयर पहले भुगतान करता है।
• यदि आपके पास ESRD है। आपका समूह स्वास्थ्य योजना 30 महीने की समन्वय अवधि के दौरान पहले भुगतान करता है। यह आपकी कंपनी के कर्मचारियों की संख्या की परवाह किए बिना है या आप सेवानिवृत्त हो चुके हैं।

यह संभव है कि आपकी कंपनी आपको रिटायर होने के बाद एक ग्रुप प्लान के तहत कवरेज दे सकती है। इसे रिटायर कवरेज कहा जाता है। इस मामले में, मेडिकेयर पहले भुगतान करता है और आपका रिटायर कवरेज दूसरा भुगतान करता है।

कुछ स्वास्थ्य बीमा योजनाएँ, जैसे स्वास्थ्य रखरखाव संगठन (HMO) और पसंदीदा प्रदाता संगठन (PPO) योजनाएँ, आपको इन-नेटवर्क प्रदाताओं का उपयोग करने की आवश्यकता होती हैं। यदि आपके समूह स्वास्थ्य योजना के मामले में यह है और यह पहले भुगतान करता है, तो आप मेडिकेयर द्वारा कवर नहीं किया जा सकता है यदि आप एक आउट-ऑफ-नेटवर्क प्रदाता का उपयोग करना चुनते हैं।

आपके पास COBRA है

यदि आपके पास मेडिकेयर और कोबरा दोनों हैं, तो प्रदाता जो पहले भुगतान करता है, वह आपकी विशिष्ट स्थिति पर निर्भर करता है, जैसे:

• यदि आपकी उम्र 65 या उससे अधिक है या विकलांगता है। मेडिकेयर पहले भुगतान करता है।
• आपके पास विकलांगता या ALS है। मेडिकेयर पहले भुगतान करता है।
• आपके पास ESRD है। कोबरा पहले भुगतान करता है। मेडिकेयर दूसरा भुगतान कर सकता है, यह निर्भर करता है कि ईएसआरडी होने के आधार पर आपके कोबरा कवरेज और आपके पहले 30 महीनों की चिकित्सा पात्रता के बीच ओवरलैप है या नहीं।

आपके पास TRICARE है

यदि आपके पास TRICARE है, तो सबसे पहले भुगतान करने वाला प्रदाता इस बात पर निर्भर करता है कि आप सक्रिय ड्यूटी पर हैं या नहीं:

• यदि आप सक्रिय ड्यूटी पर हैं मेडिकेयर द्वारा कवर की जाने वाली किसी भी सेवा के लिए TRICARE पहले भुगतान करती है। TRICARE मेडिकेयर डिडक्टिबल्स और कॉइन्यूरेंस कॉस्ट के साथ-साथ TRICARE द्वारा कवर की गई कोई भी सेवा नहीं बल्कि मेडिकेयर भी कवर करेगा।
• यदि आप सक्रिय ड्यूटी पर नहीं हैं मेडिकेयर पहले भुगतान करता है। यदि आपके पास जीवन कवरेज के लिए TRICARE है तो TRICARE दूसरा भुगतान कर सकती है।

यदि मुझे कवरेज के बारे में अतिरिक्त प्रश्न हैं तो क्या होगा?

निजी बीमा और मेडिकेयर दोनों के साथ काम करना एक जटिल प्रक्रिया हो सकती है। यदि आपके पास प्रश्न और चिंता है कि कौन सा कवर किया गया है और कौन सा प्रदाता पहले भुगतान करता है, तो कई स्रोत हैं जिन तक आप पहुंच सकते हैं, जिनमें शामिल हैं:

• मेडिकेयर। आप इसकी सामान्य संपर्क जानकारी का उपयोग करके या सीधे-मेडिकेयर (800-633-4227; TTY: 877-486-2048) पर सीधे इसके लाभ समन्वय और रिकवरी केंद्र तक पहुंचकर मेडिकेयर के संपर्क में आ सकते हैं।
• सामाजिक सुरक्षा प्रशासन (SSA)। 800-772-1213 पर एसएसए से संपर्क करने से आपको मेडिकेयर पात्रता और नामांकन के बारे में अधिक जानकारी प्राप्त करने में मदद मिल सकती है।
• राज्य स्वास्थ्य बीमा सहायता कार्यक्रम (SHIP)। प्रत्येक राज्य का अपना स्वयं का SHIP होता है जो आपको Medicare के बारे में किसी भी विशिष्ट प्रश्न की सहायता कर सकता है।
• संयुक्त राज्य का श्रम विभाग। यदि आपका रोजगार समाप्त हो गया है, तो आप 866-487-2365 पर COBRA कवरेज के बारे में अधिक जानने के लिए श्रम विभाग से संपर्क कर सकते हैं।
• TRICARE। मेडिकेयर के साथ कवरेज नेविगेट करते समय 866-773-0404 पर सीधे TRICARE से संपर्क करना फायदेमंद हो सकता है।

टेकअवे

कुछ परिस्थितियां हैं जब आपके पास निजी बीमा और मेडिकेयर दोनों हो सकते हैं। यदि आप अपने या अपने जीवनसाथी के नियोक्ता के माध्यम से निजी बीमा के अंतर्गत आते हैं, तो ऐसा हो सकता है।

जब आपके पास निजी बीमा और मेडिकेयर होता है, तो दो प्रदाताओं में से एक पहले स्वास्थ्य सेवा के लिए भुगतान करेगा। दूसरा प्रदाता संभवतः शेष लागतों को कवर कर सकता है।

कौन पहले भुगतान करता है यह आपकी व्यक्तिगत स्थिति और आपके पास निजी बीमा के प्रकार पर निर्भर करता है।

यदि आपके पास सवाल है कि चिकित्सा निजी बीमा के साथ कैसे काम करती है, तो सहायता के लिए मेडिकेयर, एसएसए या अपने स्थानीय एसएचआईपी तक पहुंचने में संकोच न करें।